有害事象報告フォーム 下記のフォームに記入し、画面最下部の送信ボタンを押下ください。 *印は必須入力フォームです。必ず記入して下さい。 報告者の連絡先 報告者氏名* 報告者の所属診療科* 報告者メールアドレス* 施設の属性 無痛分娩施設 名称* 無痛分娩施設 郵便番号* 無痛分娩施設 住所* 母体の属性 事例発生年月（yyyymmdd）* 妊産婦の姓名イニシャル文字（半角英字）* 妊産婦の年齢* 無痛分娩症例での発生事象（無痛分娩との因果関係は問わない） 1. 麻酔中の事象（複数選択可） 心停止心室細動重篤な不整脈心電図ST低下心電図ST上昇高度徐脈（＜40/分）高度頻脈（＞140/分）高度低血圧（収縮期血圧＜60ｍｍHg）呼吸停止呼吸数低下（＜10/分）呼吸数増加（＞25/分）SpO2＜90%意識消失痙攣興奮・不穏意識レベル低下耳鳴り口唇のしびれ感 2. 母体予後に関する事象 母体死亡母体低酸素脳症母体神経障害の残存 [母体低酸素脳症]を選択した場合 ランキンスケール （表示） 12345 評価日（yyyymmdd） [母体神経障害の残存]を選択した場合 障害の内容 評価日（yyyymmdd） 3. 産後明らかになった母体事象（複数選択可） 硬膜外血腫末梢神経障害麻酔終了後72時間に残存する下肢麻痺麻酔終了後72時間に残存する下肢・臀部しびれ感麻酔終了後72時間に残存する排尿／便障害 末梢神経障害を選択した場合 障害の内容 4. 児の事象 死産児死亡児の後遺障害 児の後遺障害を選択した場合 障害の内容 評価日（yyyymmdd） 5. その他の事象 報告すべきと判断された有害事象をお書きください Close
